[대구형 버팀목 플러스 특별지원] 대구청년 취업응원카드 지원신청서
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기재사항	성 명
	주민등록번호
	주 소	대구광역시
	휴대전화
	대구행복페이 번호	9460 **** ( ) ( ) *반드시 사용 등록된 본인 카드번호 입력
	졸업연도 (제적·졸업예정･수료･유예)	① 2020년( ) ② 2021년( ) ③졸업예정･수료･유예( )
	최종졸업학교	① 고등학교( ) ② 대학교( )
	최종학교 소재지	① 대구･경북( ) ② 그 외지역( )
	고용보험 가입이력	① 1년이내(2020년 3월이후) 상실( ) ② 2년이내(2019년 3월 ~ 2020년 2월) 상실( ) ➂ 2년전 상실(2019년 2월이전) 상실( ) ➃ 가입이력 없음( ) ➄ 모름( )
첨부서류	졸업증명서
상기와 같이 대구형 버팀목 특별지원 ｢대구청년 취업응원카드｣를 신청하며, 허위나 거짓으로 신청 수령시 관계 규정에 의거 지급 취소 및 환수될 수 있음을 확인합니다.
2021년 월 일
신청인			(본인)	(서명 또는 인)
청년정책 정보수신 동의
진로 탐색을 위한 온라인 특강 등 대구시의 청년정책 정보 수신에 동의합니다. 2021년 월 일 신청인(본인) (서명 또는 인)
대구광역시장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서

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대구청년 취업응원카드 지원사업과 관련해 대구광역시는 개인정보를 수집･이용･제공함에 있어 개인정보보호법 제15조부터 제22조에 따라 수집목적에 필요한 최소한의 정보만 수집하며, 본 목적외 이용하거나 제공하지 않습니다.

➀ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 이용 목적	수집항목	보유□이용 기간
대구청년 취업응원카드 지원	(본인) 성명, 주소, 고유식별번호(주민등록번호), 전화번호, 최종학력 졸업(연도), 고용보험 가입이력,청년정책 정보수신 동의 대구행복페이 카드번호	해당 정보 제공일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?               동의 [     ], 미동의 [     ]

➁ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공항목	보유□이용 기간
국가기관, 지방자치단체 청년사업 수행기관, 대구행복페이 발행기관 등	(본인) 성명, 주소, 고유식별번호(주민등록번호), 전화번호, 최종학력 졸업(연도), 고용보험 가입이력, 대구행복페이 카드번호, 청년정책 정보수신 동의	해당 정보 제공일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?        동의 [     ], 미동의 [     ]

③ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢대구청년 취업응원카드｣ 지원 대상자 선정을 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제24조에 따라 귀하의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하는데 동의하십니까?

동의 [     ], 미동의 [     ]

※「대구청년 취업응원카드 지원」신청자는 위의 사항과 같은 개인정보의 수집･이용･ 제공을 거부할 수 있습니다. 위 정보는 대상자 선정을 위한 필수적인 사항으로 동의하지 않으시는 경우 대구청년 취업응원카드 지원을 받을 수 없습니다. 또한, 제출하는 제반 서류가 사실과 다르거나 지원기준과 다른 경우는 지원이 제한될 수 있으며, 지원금 회수 및 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

신청인

(서명 또는 인)

대구광역시장